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Formulário de Inscrição Consulta de Adulto | Registration form for Psychology Session (Adults)

Preencha com os seus dados o seguinte formulário para efectuar marcação de consulta de psicologia. | Fill the following form to schedule an appointment.

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Dados Pessoais | Personal Information

Nome | Name *

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Data de Nascimento | Birth date *

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Email *

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Telefone | Phone number *

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Profissão | Professional Occupation

Sobre a marcação de consulta | About appointment scheduling:

Motivo | Motives Indique, em traços gerais, o motivo de consulta (opcional) | Indicate, in general terms, the reason for booking the appointment (optional) |

Indique, em traços gerais, o motivo de consulta (opcional) | Indicate, in general terms, the reason for booking the appointment (optional) |

Disponibilidade para marcar | Available hours for booking * Deverá indicar quais são os dias da semana e horários em que tem maior disponibilidade. | Indicate, please, your availability for booking the appointment.

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Como soube da existência do Serviço? | How did you hear about us? *

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Assinale a opção que melhor corresponde ao seu caso. | Choose the option that best matches your case.

Aluno bolseiro da UMa e filhos | Student of UMa with a scholarship
Aluno da UMa e filhos | Student of UMa
Funcionários da UMa (e filhos) com remuneração inferior a 1.500€
Funcionários da UMa (e filhos) com remuneração entre 1.500€ a 4.200€
Funcionários da UMa (e filhos) com remuneração superior a 4.200€
Comunidade exterior

Assinale a opção que melhor corresponde ao seu caso, considerando o grau de afiliação à Instituição. | Choose the option that best matches your case.

Se é aluno da UMa indique | If you are a student at the University of Madeira, please indicate:

Curso | Course

Ano Académico | Academic Year

N.º aluno | Student number

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Leia atentamente a informação que se segue.

Os dados pessoais constantes nesta ficha de inscrição serão tratados de forma confidencial, sendo registados na base de dados do Serviço de Psicologia apenas para utilização na gestão da relação com o utilizador, com o envio de informação relativa ao motivo da sua inscrição (consulta e/ou workshop).

Ao submeter esta informação, declara aceitar estas condições.

Please read the following information.

The personal data contained in this registration form will be treated in a confidential way, and only used by the Psychology Service, for sending information regarding the therapeutic sessions/workshop.

By submitting this information, you agree to accept these conditions.

Declaro aceitar estas condições. | I accept this conditions *

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